Приложение № 1
к Порядку 
предоставления муниципальных 
гарантий городского округа 
«Александровск-Сахалинский район» 

ЗАЯВКА
о предоставлении муниципальной гарантии 
городского округа «Александровск-Сахалинский район» 

На бланке организации
(индивидуального предпринимателя)
Дата, исх. номер
Администрация городского округа
«Александровск-Сахалинский район» 
1. _____________________________________________________________________,
(наименование принципала, претендующего на получение Гарантии)
в лице _______________________________________________________________________,
(наименование должности руководителя и его Ф. И. О.)
направляет настоящую заявку с просьбой о предоставлении муниципальной гарантии городского округа  «Александровск-Сахалинский район». 
	Нами планируется привлечь кредит, (займ) в _________________________________
      						 (наименование предполагаемого бенефициара)
в сумме ___________________________на срок ______________________________
                            	(сумма в тыс. рублей)
Целевое назначение кредита_______________________________________________
(новое строительство, расширение, реконструкция и техническое перевооружение действующих предприятий,  приобретение транспорта и оборудования, материалов и сырья и др.)
Предполагаемый размер обязательств по гарантии  ___________________________
										(сумма в тыс. рублей)
Предполагаемый срок действия муниципальной гарантии _____________________

2. Настоящей заявкой подтверждаем, что против _____________________________________________________________________________
(наименование принципала, претендующего на получение Гарантии)
не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена, отсутствует просроченная задолженность по обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, по бюджетным средствам на возвратной основе и ранее выданным муниципальным гарантиям с истекшим сроком погашения  по состоянию на _______________.

3. Сведения о принципале, претендующего на получение Гарантии:
	- полное наименование принципала, претендующего на получение Гарантии _____________________________________________________________________________
- дата образования (регистрации) __________________________________________

- ИНН принципала _______________________________________________________
- юридический адрес______________________________________________________
- фактический адрес _____________________________________________________
- телефон ___________, факс __________________, WWW _____________________        
- банковские реквизиты___________________________________________________
- основной вид деятельности по ОКВЭД _____________________________________

4. Показатели деятельности принципала, претендующего на получение Гарантии:

Наименование сведений	На 
01.01.20___ г.	На 
01.07.20__ г.	На  
01.01.20__ г.	На последнюю отчетную дату	Оценка 20__год	Отклонение 20__/20__ (%)	
Среднесписочная численность работников (чел.)							
Стоимость основных средств (т. руб.)							
Запасы (т. руб.)							
Дебиторская  задолженность        (т. руб.)							
Кредиторская задолженность        (т. руб.)							
Выручка (т. руб.)							
Финансовый результат (т. руб.)							
Уплачено налогов за период с начала года (т. руб.)							
Средняя заработная плата (руб.)							
	
5. Сведения о задолженности по краткосрочным и долгосрочным обязательствам на день подачи заявки:

Наименование 
бенефициара	Сумма кредита (займа) по договору (тыс. рублей)	Дата получения кредита (займа)	Дата погашения кредита (займа)	Обеспечение
 по договору	% ставка (годовых)	

6. Сведения об имуществе, предлагаемом банку в обеспечение кредита (кроме гарантии): 
Наименование имущества ______________________________________
Стоимость имущества (тыс. рублей) ____________________________

Настоящим подтверждаем достоверность сведений, изложенных в заявке.
К настоящей заявке прилагаю: перечень документов на____________листах.

Руководитель организации 
(индивидуального предпринимателя)_____________________ (Ф. И. О.)
(подпись)
Главный бухгалтер              		   _____________________ (Ф. И. О.)
М. П. 	    			           		  	 	(подпись)